中部処理区浄化センター等運転管理業務委託
様式集
様式第１号 参加表明書 様式第２号 業務受託実績調書
様式第３号 総括責任者・配置有資格者の資格・業務経歴書 様式第４号 技術提案申請書
様式第５号 見積内訳書 様式第６号 辞退届
様式第７号 (参加申込み・技術提案書)に関する質問書 様式第８号 共同企業体協定書
平成２９年８月
いわき市
様式第1 号
参加表明書
業務名 中部処理区浄化センター等運転管理業務委託
標記業務の公募型プロポーザルへの参加について関心がありますので、参加表明書を提出しま す。なお、公募型プロポーザルに参加する者に必要な資格に関する事項の要件に該当することと 本書の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
平成 年 月 日
いわき市長 様
構成員 住所
（代表者） 商号(名称)
代表者氏名 印
構成員 住所 商号(名称)
代表者氏名 印
(担当者) 担当部署 氏名
電話番号(内線) FAX
様式第２号
業務受託実績調書
会社名
業 務 名
水処理能力 m3/日（方式： ） 脱水設備 有 無 ： 脱水機の型式（ ） 能力（ ／ Ｈ）
焼却設備 有 無 ： 焼却炉の型式（ ） 能力（ ｔ／日）
汚水中継ポンプ型式・能力（ m3/min） （ ポンプ場 他 箇所） 雨水排除ポンプ型式・能力（ m3/min） （ ポンプ場 他 箇所）
発 注 者 委託場所
受注形態 単体・ＪＶ 契約金額 円
委託期間 年 月 ～ 年 月
業務の概要
１ 実施要領・仕様書に示した資格条件に関して同種の業務の実績が的確に判断できるよう具 体的に記載すること。
２ 過去10 年間の主要な該当業務（業務が完了し、確認が済んでいるものに限る。）を 1 件記 載すること。
３ 契約書（写し）等の実績確認ができる書類を添付すること。
４ 実績が多数ある場合は、最大規模の処理場１件について提出すること。
また、汚水中継ポンプ場、雨水排除ポンプ場が別契約の場合は、それぞれ提出すること。
様式第３号
総括責任者・配置有資格者の資格・業務経歴書
会社名
役職 総括責任者・配置有資格者
氏名 生年月日 年 月 日
法令等による 資格・免許
（所持している資格、取得年・登録番号等）
業 務 経 歴
（従 事 し た 業 務 の 内 容 等）
業務名 発注者
委託場所
契約金額
委託期間 年 月 ～ 年 月
従事役職
業務概要
１ 業務経歴については、プロポーザルに付する業務の業務概要と同種の業務を優先して具 体的に１件記載すること。
２ 資格については、確認できる検定試験合格証明書及び技術者資格証の写しを添付するこ と。
３ 委託場所は、都道府県名及び市町村名を記入すること。
様式第４号
技術提案申請書
平成 年 月 日
いわき市長 様
所 在 地 商号又は名称
代表者職氏名 印
仕様書及びその他配布資料を熟読の上、「中部処理区浄化センター等運転管理業務委託」 に係る公募型プロポーザル実施要領に基づき、技術提案書及び見積書、見積内訳書を添えて申 請いたします。
様式第５号
見積内訳書
年 月 日 所 在 地
商号又は名称
代表者職氏名 印
業務名
種 別
金額（単位：千円） Ｈ30 年度 Ｈ31 年度 Ｈ32 年度
項 目 運転 管理 費
直接業務費 直接経費 技術経費 間接業務費 諸経費 その他各種業務
ユー ティ リテ ィー 費
薬品費
消耗品費 燃料費 光熱水費 修繕費
計 消費税相当額
合 計
様式第６号
平成 年 月 日
いわき市長 様
所 在 地 商号又は名称
代表者職氏名 印
辞 退 届
次の理由により、「中部処理区浄化センター等運転管理業務委託」に関し、公募型プロポーザ ルへの参加を辞退しますので、ここに届け出ます。
（辞退理由）
様式第7 号
平成 年 月 日 いわき市長 様
運転管理業務委託公募型プロポーザル (参加申込み・技術提案書)に関する質問書
このことについて、運転管理業務委託公募型プロポーザルに関して以下の質問がありますので 提出します。
件 名： 中部処理区浄化センター等運転管理業務委託
質疑者： （担当）
連絡先： ＦＡＸ番号：
質問事項 回答
様式第8 号
共同企業体協定書
（目的）
第１条 当共同企業体は、次の事業を共同連帯して営むことを目的とする。
（1）中部処理区浄化センター等運転管理業務委託発注に係る同業務委託（当該業務内容の変 更に伴う委託を含む。以下「業務委託」という。）の請負
（2）前号に附帯する事業
（名称）
第２条 当共同企業体は、中部処理区浄化センター等運転管理業務委託 構成員（代表者）・構 成員 共同企業体（以下「企業体」という。）と称する。
（事務所の所在地）
第３条 当企業体は、事務所を ○○県○○市○○ に置く。
（成立の時期及び解散の時期）
第４条 当企業体は、 年 月 日に成立し、業務委託契約の履行後３箇月を経過するま での間は、解散することができない。
２ 業務委託を請け負うことができなかった場合は、当企業体は、前項の規定にかかわらず、当該 業務委託に係る契約が締結された日に解散するものとする。
（構成員）
第５条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。 ○○県○○市○○
○○
○○県○○市○○ ○○
（代表者の名称）
第６条 当企業体は、 を代表者とする。
（代表者の権限）
第７条 当企業体の代表者は、業務委託の履行に関し、当企業体を代表してその権限を行うこと を名義上明らかにした上で、発注者及び監督官庁等と折衝する権限並びに請負代金を請求し、 及び受領し、並びに当企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする。
（構成員の出資割合）
第８条 構成員の出資割合は、次のとおりとする。ただし、当該業務委託について発注者と契約内 容の変更があっても、構成員の出資割合は、変わらないものとする。
○○ ○○パーセント
○○ ○○パーセント
２ 金銭以外のものによる出資については、時価を参酌の上、構成員が協議して評価するものとす る。
（運営委員会）
第９条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、組織及び編成並びに業務の履行の 基本に関する事項、資金管理方法、下請企業の決定その他の当企業体の運営に関する基本的 かつ重要な事項について協議の上決定し、業務委託の履行に当たるものとする。
（構成員の責任）
第10 条 各構成員は、契約の履行及び下請契約その他の業務委託の実施に伴い当企業体が 負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。
（取引金融機関）
第11 条 当企業体の取引金融機関は、 とし、共同企業体の名称を冠した代表者名 義の別口預金口座によって取引するものとする。
（決算）
第12 条 当企業体の決算は、業務委託の完了後において行うものとする。
（利益金の配当の割合）
第13 条 決算の結果利益金を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員に利 益金を配当するものとする。
（欠損金の負担の割合）
第14 条 決算の結果欠損金を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員が欠 損金を負担するものとする。
（権利義務の譲渡の制限）
第15 条 この協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできない。
（業務委託の中途における構成員の脱退に対する措置）
第16 条 構成員は、発注者及び構成員の承認がなければ、業務委託が完了する日までは、脱退 することができない。
２ 構成員のうち業務委託の中途において前項の規定により脱退した者がある場合においては、 残存構成員が業務委託を履行する。
３ 第１項の規定により構成員のうち脱退した者がある場合は、残存構成員の出資の割合は、脱 退構成員が脱退前に有していたところの出資割合を、残存構成員が有している出資割合により 分割し、これを第８条に規定する割合に加えた割合とする。
４ 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際に行うものとする。ただし、決算の結果欠損金を 生じた場合には、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかったとした場合に負担す べき金額を控除した金額を返還するものとする。
５ 決算の結果利益を生じた場合において、脱退構成員には、利益金の配当を行わない。
（構成員の除名）
第17 条 当企業体は、構成員のうちいずれかが、業務委託の中途において重要な義務の不履 行その他の除名し得る正当な事由を生じた場合においては、発注者及び他の構成員の承認に より当該構成員を除名することができるものとする。
２ 前項の場合においては、除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない。
３ 第１項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第２項から第５項までの規定を 準用する。
（業務委託の中途における構成員の破産手続開始の決定又は解散に対する措置）
第18 条 構成員のうちいずれかが業務委託の中途において、破産手続開始の決定を受け、又は 解散した場合においては、第16 条第２項から第５項までの規定を準用する。
（代表者の変更）
第19 条 代表者が脱退し、若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果たせなくなっ た場合においては、従前の代表者に代えて、発注者及び他の構成員の承認により残存構成員 を代表者とすることができるものとする。
（解散後の担保責任）
第20 条 当企業体が解散した後においても、当該業務委託について瑕疵があった場合は、各構 成員は、共同連帯してその責めを負うものとする。
（協定書に定めのない事項）
第21 条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。
この協定の成立を証するため、本書３通を作成し、各構成員が記名押印の上、各自１通を保有し、１ 通を発注者に提出する。
年 月 日
印
印
